Sử dụng corticoid

(Yduocvn.com) - Chúng ta biết rằng vỏ thượng thận tiết ra ba loại hormon đó là: androgen, corticoid tham gia chuyển hoá muối nước và glucocorticoid có tác dụng chống viêm và tham gia chuyển hóa trong cơ thể. Các thuốc chúng ta dùng hiện nay là nhóm thứ ba nhằm mục đích chống viêm.Khi dùng loại thuốc này về lý thuyết có thể dẫn đến suy thượng thận. 

1. Các thành phần dược động học:

Corticoid loại tự nhiên hay tổng hợp có tác dụng chống viêm nhờ đoạn gốc gắn với nhân chính là cortison.

Cấu trúc cơ bản của corticoid là vòng năm gồm 21 nguyên tử cacbon. Trong phân tử có một nối đôi ở vị trí 4-5, một nhóm ceton ở vị trí 3 và 20, một chuỗi hai nguyên tử cacbon ở nhánh C17, một gốc OH ở vị trí 17 và 11. Prednison và cotison có nhóm ceton ở vị trí 11 và không có tác dụng hoá học, nó hoạt động chỉ khi được hyoxyl hoá vị trí 11 ở gan. Nối đôi C1-C2 là liên kết fluor gắn với một gốc methyl làm tăng hoạt tính chống viêm. Các dẫn chất fluore như dexamethazon có tác dụng rất mạnh, tuy không làm rối loạn chuyển hoá muối nước nhiều nhưng làm tăng giáng hoá nhiều protein và gây teo cơ nhanh chóng.

Các corticoid được phân loại phụ thuộc vào thời gian tác dụng. Loại tức thời gồm cortisol, hydrocortison, prednison. Tác dụng trung bình gồm prednisolon, methylprednisolon, triamcinolon. Tác dụng kéo dài gồm dexamethazon, betamethazon.

Các thuốc có tác dụng kéo dài thì mạnh nhất nhưng cũng làm ức chế trục dưới đồi thượng thận rõ nhất. Trong thực tế khi dùng corticoid buổi sáng là tốt nhất vì cộng được cả hai loại nội sinh và ngoại sinh. Hơn nữa khi thời gian bán huỷ của thuốc ngắn, nồng độ giảm xuống vẫn kích thích tuyến thượng thận sản xuất tiếp tục. Các chế phẩm ít gây ức chế thượng thận là prednison, prednisolon, methylprednisolon. Hiện nay prednison được sử dụng nhiều vì tác dụng ngắn,mạnh và rẻ.

Có nhiều thuốc khi sử dụng cùng corticoid sẽ có tương tác ví dụ như bacbituric, rifampicin. Các thuốc cạnh tranh gắn protein như erythromycin, salycilate, hay trong trường hợp giảm albumin máu làm thay đổi nồng độ corticoid trong máu.

2. Tác dụng ở mức tế bào

Glucocorticoid là một dẫn chất của cholesterol, tan trong mỡ và vận chuyển tích cực qua màng tế bào. Mọi tế bào có nhân đều có thụ thể với chất này. Phức hợp giữa thụ thể với corticoid tới nhân tế bào tác dụng vào ADN. Từ đó làm sản xuất các protein đặc hiệu và các enzym có tác dụng hoá học.

3. Tác dụng sinh hoá của corticoid.

- tác dụng chuyển hoá.

+ Lên chuyển hoá đường: Tăng giáng hoá đường ở gan và ngoài gan làm tăng đường huyết.

+Lên chuyển hoá protein: Giảm tổng hợp và tăng giáng hoá protein, đảo ngược cân bằng nitơ. Gây thoái hoá hệ đệm xương làm loãng xương, tiêu cơ niêm dạ dày( cùng với cơ chế làm tăng tiết HCl), biến dạng da như rạn da, ban da.

+Lên chuyển hoá lipid: Tăng tiêu lipid và ức chế tổng hợp do tăng insulin thứ phát. Đồng thời có cả rối loạn phân phối mỡ thân mình và các chi.

+Lên chuyển hóa nước điện giải: có tác dụng giống như aldosterol khi dùng liều cao

+Lên chuyển hóa calci:giảm gắn calci vào xương,giảm hấp thu ở ruột gây nhuyễn xương.

- Tác dụng chống viêm và hệ miễn dịch:

+Co mạch: tác dụng trực tiếp lên mạch máu, tăng hoạt hóa cathécholamin, tác dụng lên prostaglandin. Hậu quả là hạ huyết áp, giảm tập trung các tế bào miễn dịch tới chỗ viêm.

+Hạ sốt: Giảm sản xuất và giải phóng interleukin1, các chất gây sốt, được tạo ra từ các tế bào đơn nhân.

+Tác dụng tổng hợp prostalandin và các yếu tố hấp dẫn bạch cầu: tác dụng trên phospholipase A.

4. Chỉ định dùng corticoid

Corticoid được chỉ định rộng rãi trong nhiều trường hợp:

- điều trị thay thế nội tiết

- trong các trường hợp dị ứng như hen, viêm mũi dị ứng

- điều trị tại chỗ như da liễu, hô hấp, tai mũi họng, mắt, khớp.

Trong các bệnh hệ thống:

- Lupus hệ thống

- Viêm da cơ, viêm da đa cơ

- Viêm đa khớp dạng thấp, viêm khớp dị ứng mạn tính.

- Viêm mạch hoại tử, viêm mạch dạng hạt.

- Viêm động mạch như bệnh horton, bệnh takayasu

- Bệnh xơ phổi

- Ghép tạng.

- Hội chứng thận hư.

- Viêm khớp dạng thấp cấp tính

- Xuất huyết dạng tiểu cầu vo căn, thiếu máu tan máu tự miễn.

- Bệnh Crohn, viêm trực tràng chảy máu.

- Bệnh thần kinh như xơ hoá dạng ổ, yếu cơ.

Bệnh Pemphigus.

5. Nguyên tắc sử dụng chung:

- Chỉ dùng liều đủ, liều tối thiểu có tác dụng, có thể chỉ là 1 mg. Thay đổi liều theo tình trạng bệnh và giảm liều từ từ khi có thể.

- Khi cần chọn lựa đường dùng tiêm hay uống phải theo chỉ định chuyên khoa, trong trường hợp thông thường thì nên dùng các sản phẩm chung nhất thông dụng.

- Nên dùng thuốc vào buổi sáng vì lý do sinh lý, giảm tối đa nguy cơ ức chế ngược trục tuyến yên - dươí đồi - thượng thận. Sử dụng cách ngày cũng có thể hạn chế nguy cơ này. Trong trường hợp đặc biệt như hen thì cũng cần tuân thủ các nguyên tắc này.

- Khi giảm liều phải từ từ để tránh các biến chứng:

+Suy thương thận cấp: mất nước ngoài tế bào, hạ huyết áp, đau bụng ,mất màu da,hạ natri máu, tăng kali máu. Trong thực tế chức năng thượng thận trở lại bình thường rất chậm sau khi dừng thuốc. Những trường hợp suy thượng thận hầu như chỉ xảy ra ở người già và cũng hiếm gặp. Lúc này cần điều trị bổ xung hormon để thay thế. Lưu ý biến chứng này có thể đến ngay khi dùng những liều thuốc nhỏ nhất 5-10mg.

+Bệnh tái phát: lúc này cần dùng lại liều ban đầu và phải nghĩ tới tình trạng phụ thuộc corticoid.

6. Một số cách dùng thuốc:

- Liều cao tấn công trong thời gian ngắn.

- Liều tấn công 0,5-01mg/kg/ngày, sau đó giảm liều từ từ tuỳ theo bệnh cảnh, cách dùng này hay dùng trong các bệnh hệ thống.

Liều duy trì là dùng kéo dài với liều nhỏ khoảng15mg/ngày, được dùng khi cần giảm liều tấn công hoặc trong các bệnh phải dùng lâu dài.

7. Các chống chỉ định:

Cần cân nhắc kỹ càng giữa hiệu quả và việc cần thiết của thuốc với các nguy cơ.

- Đái đường.

- Loét dạ dày tá tràng tiến triển.

- Tăng huyết áp.

- Nhiễm trùng nặng.

- Tâm thần.

- Loãng xương.

- Thiên đầu thống.

Các tác dụng phụ:

- Hệ tiêu hoá: loét dạ dày tá tràng, chảy máu tiêu hoá, thủng ruột, viêm tụy cấp, gan ứ mật.

- Bệnh chuyển hoá: đái đường, béo phì vùng thân mình, tăng mỡ máu, giữ nước, phù, tăng huyết áp, giảm kali máu.

- Nhiễm trùng: nhiễm trùng thông thường, lao, nhiễm vius, nhiễm nấm.

- Rối loạn tinh thần: kích thích, loạn thần.

- Hệ xương: loãng xương, nhuyễn xương, viêm xơ xương, chậm phát triển.

- Tác dụng khác: đau thắt lưng(với các chế phẩm fluore), nhiễm trùng da, trứng cá, chậm liền sẹo, đục thuỷ tinh thể.

- Tác dụng tại chỗ: viêm khớp nhiễm khuẩn khi tiêm nội khớp, teo da, teo cơ.

Theo rõi việc điều trị corticoid lâu dài:

- Theo rõi các tác dụng phụ và điều trị dự phòng:

+chế độ ăn nhạt khi dùng corticoid trên 15mg/ngày.

+thêm kali khoảng 2gr/ngày.

+phòng loãng xương bằng calci và vitamin D.

+điều chỉnh thuốc đái đường.

+khi có nguy cơ tiêu hoá thì cho thêm thuốc bao bọc niêm mạc, kháng histamin.

- Theo rõi lâm sàng:

+ cân nặng: khi tăng cân phải kiểm tra phù và roíi loạn chuyển hoá.

+huyết áp, mạch.

+tình trạng da, cơ.

+ rối loạn tiêu hoá phải soi dạ dày.

- Theo rõicận lâm sàng:

+ chụp phim tim phổi.

+ điện giải máu.

+ đường máu.

+ calci máu, niệu.

Sử dụng corticoid liều cao thời gian ngắn

Dùng bolus là cách dùng đường tĩnh mạch liều cao trong một thời gian rất ngắn. Tiện ích của cách dùng này là tác dụng mạnh và kéo dài trong khi tránh được biến chứng nhất định.

1. Tác dụng của dùng bolus:

Cơ chế của phương pháp này còn chưa được làm rõ. Dùng bolus có tác dụng chống viêm và miễn dịch hơn nhiều phương pháp dùng corticoid cổ điển biểu hiện qua hai cách: giảm tập trung bạch cầu đa nhân tại chỗ viêm, thứ hai là thay đổi phân bố lympho , làm giảm lympho T. Một tác dụng đặc hiệu của bolus là làm suy giảm hoạt lực của tế bào T hỗ trợ và các chất độc tế bào. Sự thay đổi của hoạt động miễn dịch tế bào thông qua phản ứng lympho hỗn hợp và phụ thuộc vào nồng độ corticoid trong máu. Trong các sản phẩm thì methlprednisolon có tác dụng ức chế tế bào T mạnh nhất.

Bolus corticoid tác dụng trực tiếp vào thận làm thay đổi lưu lượng huyết tương qua thận và thay đổi tính thấm của protein qua màng đáy cầu thận.

2. Cách dùng bolus:

Thuốc hay dùng là solumedrol. Liều thông thường 1-2 gr( khoảng 20mg/kg) pha cùng 120ml hoặc 250ml dung dich glucose 5% hay natriclorua 0,9%, truyền tĩnh mạch trong 90 phút. Không được truyền nhanh quá, dưới 30 phút.

Mỗi đợt điều trị là 1-3 ngày. Có thể dùng một đợt hay nhiều đợt tuỳ theo bệnh và tiến triển của bệnh.

Khi truyền cần theo rõi sát huyết áp, nhịp tim, tốt nhất là bằng monitoring trong 24h. Xét nghiêm điện giải đồ, sinh hoá máu trước và sau truyền.

3. Các chỉ định chính:

Các bệnh nội khoa:

- Bệnh Lupus: thể tiến triển nặng, không đáp ứng bằng phương pháp thông thường, tổn thương thận nặng.

- Viêm đa khớp dạng thấp không đáp ứng với điều trị thông thường.

- Bệnh sarcoidose nặng.

- Một số bệnh khác: viêm da đa cơ, viêm nút quanh động mạch, hội chứng cogan.

Các bệnh thận:

- Ghép thận.

- Viêm cầu thận tiến triển nhanh.

- Hội chứng thận hư tổn thương tối thiểu.

- Hội chứng Goodpasture.

Các bệnh hô hấp:

- Xơ phổi vô căn.

- Hen ác tính.

- Hội chứng suy hô hấp người lớn.

Các bệnh khác:

- Nhồi máu cơ tim.

- Shock nhiễm trùng huyết.

- Xơ hoá dạng ổ.

- Hoá trị liệu không hấp thu qua đường tiêu hoá.

4. Tác dụng không mong muốn:

- Tử vong: Rất hiếm gặp. Cơ chế hiện nay không rõ. Có thể do rối loạn nhịp do thay đổi nồng độ kali trong máu. các yếu tố làm tăng nguy cơ bao gồm việc dùng lợi tiểu, truyền thuốc quá nhanh. Vì vậy khi dùng bolus phải theo rõi điện tim trong 24 giờ.

Các tác dụng ngoại ý khác: Mọi tác dụng phụ đều có thể gặp. Hay thấy là đau đầu, đau khớp, viêm khớp. Tuy nhiên các biến chứng ít hơn so với các dùng thông thường.

Người đăng: Bs.Hòa