Câu 29: Đ/N,NN,Triệu chứng,phân loại,hướng điều trị của bệnh Trĩ

1. Định nghĩa : trĩ là tình trạng các tĩnh mạch ở haauk môn bị giãn to , nó có thể do một phần hoặc nhiều đám rối tĩnh mạch rĩ trong hoặc tĩnh mạch trĩ ngoài , hai đám rối tĩnh mạch này cách nhau bởi đường hậu môn trực tràng

2. Nguyên nhân : chưa rõ , một số yếu tố khởi bệnh

 suy yếu của tổ chức nâng đỡ

 rối loạn lưu thông tiêu hóa

 yếu tố nội tiết

 yếu tố gia đình

 chế độ ăn

 bệnh ở một số nghề nghiệp : do phải ngồi nhiều nhất là tư thế ngồi xổm

 các bệnh có ứ trệ máu ở tiểu khung : tăng áp lực tĩnh mạch cửa - tĩnh mạch trực tràng

3. Triệu chứng lâm sàng

 3 triệu chứng thường gặp nhất là :

+ đi ngoài ra máu tươi : ở các mức độ khác nhau ( tia , nhỏ giọt , dính vào phân hay giấy vệ sinh ...) gây ra hội chứng thiếu máu

+ phát hiện một khối bất thường ở hậu môn : sa một bó hay cả vòng trĩ khi đi ngoài hoặc khi gắng sức . Bó trĩ sa có thể tự co lên , phải dùng tay đẩy lên hoặc sa thường xuyên kèm hiện tượng xuất tiết viêm ngứa khó chịu vùng hậu môn

+ đau đột ngột vùng hậu môn : khi bị sa tắc tĩnh mạch trĩ , BN đau dữ dội vùng hậu môn , búi trĩ có thể nghẽn gây tắc mạch thành khối nhiễm trùng , khó có thể đẩy búi trĩ vào hậu môn , thường kèm theo hiện tượng viêm , phù nề niêm mạc vùng hậu môn trục tràng . Ngoài đợt trĩ tắc mạch thường có cảm giác vướng rát khi đi ngoài

 trĩ có thể kèm theo sa trực tràng

 khám toàn thân : để phát hiện trĩ chỉ biểu hiện như là một triệu chứng của bệnh ( trĩ triệu chứng ) như : hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa , ung thư trực tràng , phụ nữ có thai để phân biệt với loại tri bệnh

4. Phân loại

 phân loại theo giải phẫu

+ trĩ nội : nằm ở khoang dưới niêm mạc , trên đường lược , có nguồn gốc từ động mạch trực tràng trên

+ trĩ ngoại : nằm ở khoang cạnh hậu môn , dưới da , dưới đường lược , từ đám rối trĩ ngoài

+ trĩ hỗn hợp : gồm cả hai loại trĩ trên

 phân theo vị trí : nếu coi ống hậu môn như một mặt kính đồng hồ , BN nằm theo tư thế phụ khoa . Sự phân bố thông thường nhất của ba búi trĩ ở vị trí 3-8-11h . một số TH có bó trĩ phụ ở cực sau ống hậu môn , hơi lệch trái hoặc phải

 tùy theo quá trình phát triển trĩ nội chia ra làm 4 độ

+ độ 1 : trĩ cương trụ , có hiện tượng chảy máu

+ độ 2 : sa trĩ khi rặn , tự co lên sau khi đi ngoài

+ độ 3 : sa trĩ khi rặn , phải dùng tay đẩy lên

+ độ 4 : trĩ sa thường xuyên , kể cả TH sa trĩ tắc mạch

5. Hướng điều trị

 điều trị nội

+ các n/tắc vệ sinh ăn uống , lao động , vệ sinh hậu môn

+ thuốc dùng toàn thân tại chỗ

tại chỗ : các loại thuốc mỡ , đạn trĩ có t/d chống viêm , giảm đau , tăng sức bền thành mạch ( titanorein )

toàn thân : đặc biệt tốt trong các đợt kịch phát ( trĩ chảy máu , sa trĩ tắc mạch ) thuốc Daflon và các loạc thuốc giảm đau, chống viêm, chống co thắt

Điều trị nội có t/d chữa bệnh ở giai đoạn đầu ( trĩ 1-2 ) và nó cũng rất tốt trong TH trước và sau phẫu thuật , đc coi như một biện pháp điều trị bổ trợ hữu hiệu để chuẩn bị mổ và giảm đau sau mổ

 điều trị bằng thủ thuật

+ tiêm xơ có t/d cầm máu và hạn chế hiện tượng sa bó trĩ ( anusclerol , polydocanol ...)

+ thắt búi trĩ bằng vòng cao su : luồn một vòng cao su nhỏ ở gốc búi trĩ ( trên đường lược ) . Búi trĩ bị thắt hoại tử vào ngày thứ 3-4 , vòng cao còn nằm lại lâu hơn để cầm máu ( dùng trong TH các bó trĩ độ 2-3 riêng rẽ , tốt nhất cho 1 bó sa đơn độc)

+ dùng tia hồng ngoại : chiếu tia hồng ngoại làm đông đặc niêm mạc ( đặc biệt tốt trong TH viêm hậu môn đỏ mà giãn mạch )

+ đốt bằng dao điện một hoặc hai cực ( ít làm )

+ đốt búi trĩ bằng laser CO2

 điều trị ngoại khoa

+ chỉ định : khi các biện pháp thất bại ( trĩ chảy máu đã điều trị nội và các thủ thuật thất bại ) ; sa trĩ thường xuyên ; sa trĩ tắc mạch

+ phương pháp mổ :

Milligan - Mogan : cắt búi trĩ riêng rẽ có kèm hoặc không kèm theo tạo hình hậu môn . Thường chỉ định cho các TH 3 búi trĩ đứng riêng biệt

Whitehead - Toupet : phẫu thuật cắt trĩ bảo tồn vùng niêm mạc hậu môn , AD cho các TH trĩ vòng

Câu 30:Trình bày phân loại,triệu chứng rò hậu môn

1. Phân loại

Người ta dựa vào vị trí , đường đi của đường rò liên quan với hệ thống cơ thắt hậu g6môn và các khoang tế bào xung quanh hậu môn để phân loại rò hậu môn

 áp xe cạnh hậu môn

+ áp xe giữa cơ thắt : ổ áp xe nằm ở giữa cơ thắt ngoài và cơ thắt trong

+ áp xe rìa hậu môn : ổ áp xe nằm ở khoang cạnh hậu môn , ngay dưới da

+ áp xe hố ngồi trực tràng : ổ áp xe có thể nằm ở một bên hố ngồi trực tràng hoặc 2 ổ ap xe ở hai bên thông với nhau ở phía sau ( áp xe hình móng ngựa )

+ áp xe trực tràng chậu hông ít gặp hơn và thường do các thủ thuật thăm dò lúc mổ gây nên

 các đường rò chính : rò xuyên cơ thắt bao gồm

+ rò xuyên qua cơ thắt phần thấp : đường rò đi qua nửa dưới của cơ thắt đi ra ngoài ( chiếm 61 % )

+ rò xuyên qua phần cao cơ thắt : đường rò đi qua bó sâu của cơ thắt ngoài ( 19% )

+ rò giữa cơ thắt : đường rò nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài

+ ngoài các đường rò chính còn có các túi cùng thông vào các đường rò bao gồm các túi cùng hình móng ngựa , túi cùng giữa và các cơ thắt , ...

 các TH đặc biệt

+ rò đôi : hiếm gặp , có 2 lỗ nguyên phát

+ rò hình chữ Y : là loại rò có một lỗ nguyên phát , lúc đầu có một đường ró duy nhất sau đó chia thành 2 đường khi xuyên qua cơ thắt ngoài

2. Triệu chứng lâm sàng

 giai đoạn áp xe

+ đau ở vùng hậu môn , đau nhức nhối đau liên tục , lan tới bộ phận sinh dục và thường làm cho BN mất ngủ , có thể kèm theo mót rặn , đái khó , thậm chí gây bí đái

+ toàn thân : hội chứng nhiễm trùng nhẹ , sốt , bạch cầu tăng

+ khám vùng hậu môn : thấy một khối phồng lên , đỏ , căng bóng và làm mất nếp da ở rìa hậu môn . Khối này có thể bị vỡ , chảy mủ dịch ra ngoài rất đau khi sờ nắn . Nếu khối áp xe nằm sát rìa hậu môn thì đường rò thường thấp và ngược lại

+ lỗ hậu môn thường mở và có mủ chảy ra

+ sờ nắn vào khối áp xe thường có cảm giác căng và BN rất đau . Đối với các ổ áp xe nằm ở hố ngồi trực tràng , sờ nắn thấy một vùng căng , đau bất thường

+ thăm hậu môn - trực tràng : thấy lỗ trong dưới dạng một hạt nhỏ nằm ở hốc hậu môn , lồi lên hoặc một điểm lõm xuống , đau nhói khi ấn tay vào . Trong TH áp xe giữa các cơ thắt , sẽ sờ thấy một khối căng , đau đẩy lồi vào lòng trực tràng

 giai đoạn rò

+ BN đến viện chỉ vì một lỗ rò chảy dịch mủ từng đợt cạnh hậu môn sau chích mổ áp xe cạnh hậu môn hoặc do ổ áp xe cạnh hậu môn tự vỡ hoặc BN bị rò hậu môn đã mổ nhiều lần nhưng không khỏi . Một số BN kèm theo ngứa hậu môn dai dẳng hoặc thấy phân và hơi xì qua lỗ rò

+ thăm khám : nhìn thấy một lỗ rò đang chảy dịch , mủ , nằm ở vùng da lành hoặc trên sẹo mổ cũ ở cạnh hậu môn : có thể có 1 hoặc nhiều lỗ ngoài . Nếu có 2 lỗ dà ngoài nằm ở 2 bên so với đường giữa thì đó là dò móng ngựa . Sờ nắn thấy 1 đường xơ cứng dưới da hướng về phía hậu môn

+ soi hậu môn có thể thấy lỗ rò nguyên phats

+ bơm hơi từ lỗ ngoài thấy hơi xì ra ở hốc hậu môn là dấu hiệu chắc chắn nhất

+ bơm chất màu xanh từ lỗ ngoài thấy xanh methylen chảy ra từ hốc hậu môn , ngoài ra ta còn x/đ đc đường rò và túi cùng khi mổ

+ xét nghiệm lâm sàng : chụp cản quang đường rò với lipiodol để phát hiện đường rò phức tạp như rò hình móng ngựa , rò có nhiều ngóc ngách

+ siêu âm qua soi hậu môn : có thể đánh giá đc mối liên quan của đường rò với hệ thống cơ thắt nhưng ít có khả năng phát hiện đc lỗ trong

+ chụp cộng hưởng từ hạt nhân : có khả năng đánh giá đc đường rò và tìm lỗ nguyên phát nhưng ít t/d vì phức tạp và đắt tiền

Câu 31:Lập kế hoạch chăm sóc BN Trĩ-Rò hậu môn

1. Nhận định chăm sóc

 BN đại tiện phân có dính máu hay không , có nhày mũi hay không ?

 Có đau bụng không ? Xung quanh hậu môn có lỗ rò chảy dịch mủ hay nước phân hay không ?

 Có sự thay đổi thói quen đại tiện ? Hình dạng phân có biến đổi hay không ?

 Có rặn nhiều khi đi đại tiện hay không ? Có thấy gì rò ra ngoài hậu môn sau khi đại tiện không ?

 BN gầy , sút cân không ?

 Tiền sử bệnh , thói quen , sinh đẻ

 thăm trực tràng thấy có búi trĩ hay khối cứng , sần sùi hay không

2. Chẩn đoán điều dưỡng

 lo lắng liên quan đến cuộc mổ

 đau do sự chèn ép của các tổ chức xung quanh , do sự thải phân và đau sau mổ

 mất nước điện giải do nôn

 nguy cơ chảy máu sau mổ

 thiếu kiến thức chăm sóc tại nhà

3. Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch chăm sóc

 chuẩn bị BN trc mổ

+ thụt tháo hàng ngày trong 1 tuần trc mổ , cạo lông quanh hậu môn , vệ sinh sạch sẽ , phối hợp với kháng sinh đường ruột

+ thuốc giảm đau ( paracetamol , piroxicam ...) thuốc mỡ bôi quanh hậu môn

+ thuốc chống co thắt ( belladol )

+ truyền dịch khi có chỉ định của bác sỹ

+ gần đây có thuốc uống 1 ngày trước hôm mổ Pre-clean vừa có t/d sát trùng lại không phải thụt tháo

+ cho BN uống giảm đau trước 1 ngày vào buổi tối cho thuốc ngủ loại Diazepam 5mg 1 viên

+ bộ dụng cụ thay băng , dung dịch sát trùng bằng Betadin

+ cho BN đi tiểu ngay trc khi vào phòng mổ , chuẩn bị bộ thông tiểu khi cần thiết

+ chậu ngâm hậu môn , nước ấm

+ các chuẩn bị khác cho 1 TH mổ : KT lại hoặc làm các xét nghiệm bổ sung , vệ sinh vùng sinh dục đặc biệt là vùng quanh hậu môn

 chăm sóc và theo dõi sau mổ

+ theo dõi dấu hiệu sinh tồn 3h/lần trong 24h đầu

+ theo dõi tình trạng chảy máu : xem băng vùng hậu môn có thấm máu hay không? Nếu chảy nhiều phải báo ngay cho BS

+ truyền dịch khi cần thiết , BN có thể ăn nhẹ sau mổ

+ thực hiện y lệnh BS : dùng kháng sinh ( ampicilin... ) trong 5-7 ngày ; giảm đau , chống co thắt

+ xử lí bí tiểu tiện bằng cách kích thích vùng hạ vị hoặc chườm ấm vùng trên xương mu , khi cần thiết có thể đặt ống thông bàng quang song phải tôn trọng n/tắc vô khuẩn

+ rút các meche đặt trong hậu môn hoặc ống đẫn lưu theo chỉ định

+ săn sóc tại chỗ : ngâm hậu môn bằng nước ấm sau khi đi đại tiện vào các buổi tối ; BN mổ trĩ cần nong hậu môn sớm ngay sau khi mổ 24-48h 1 lần/ngày ; theo dõi tình trạng vết mổ

+ thường sau khi mổ vùng hậu môn trực tràng BN rất đau , cơ thắt hậu môn thắt chặt nên thường phải dùng thuốc nhuận tràng , giảm đau , chống co thắt

+ đặt thuốc đạn vào hậu môn

+ dinh dưỡng : cho BN ăn uống bình thường 24h sau mổ , dùng thức ăn không táo bón , ít xơ , không dùng chất kích thích .....

4. Giáo dục sức khỏe

 giữ vệ sinh sạch sẽ vùng hậu môn và vùng tầng sinh môn

 ăn uống bình thường hạn chế ăn đồ cay

 ngâm hậu môn hàng ngày

 hướng dẫn các chăm sóc hậu môn nhân tạo tại nhà

 khuyên BN và người nhà không nên để táo bón , tập ỉa đúng giờ

 tuyên truyền các biện pháp phát hiện và phòng tránh bệnh

 đến khám định kỳ theo hẹn của BS